En los últimos años, el uso de biomateriales en el suelo pélvico está siendo discutido debido a la multitud de denuncias y de publicaciones de complicaciones derivadas de su uso, llegando incluso a prohibirse su implantación desde organismos gubernamentales. Esto ha fomentado el desarrollo de investigaciones y de documentos de consenso para la regulación de las mallas vaginales, pero también piden precaución en su implante por vía abdominal.

Hasta hace poco tiempo, para poder comercializar una malla que pudiera ser utilizada en la cirugía del suelo pélvico, la condición era que perteneciese al grupo I de Amid; es decir,  que los poros formados fueran mayores de 75 μm. Y el material que conseguía una mejor ductibilidad e integración en el tejido cumpliendo este requisito era el polipropileno.

Sin embargo, no es el único material que ha sido utilizado con ese fin. El fluoruro de polivinilideno (PVDF) es un polímero no absorbible resistente a la hidrólisis y a la degradación, con lo que no se compromete su rigidez con el tiempo, a la vez que posee suficiente flexibilidad para adaptarse a los tejidos. Ya en 2002 se comenzó a investigar la tolerancia de este material en estudios experimentales in vitro e in vivo, evidenciando una menor reacción inflamatoria y una mejor cicatrización al compararlo con el polipropileno. Además, las mallas fabricadas con este material tienen una mayor resistencia a la elongación y la deformación,  y mantienen su porosidad a pesar de ejercer tensión, lo cual parece tener un efecto beneficioso en la integración con los tejidos.

Ejemplo de malla de polivinilideno de DynaMesh.

Clínicamente se ha utilizado fundamentalmente para la corrección de hernias abdominales, estando por el momento su uso poco extendido en la cirugía del suelo pelviano. Sin embargo, podemos encontrar publicaciones interesantes en los últimos años, aunque el seguimiento todavía sea corto para estas series.

El grupo de la doctora Elisabetta Costantini ha publicado este año un estudio caso-control no randomizado comparando el uso de mallas de polipropileno (Cousin Biotech®) o de polivinilideno (DynaMesh®-PRS) en la colposacropexia por vía abdominal (tanto abierta como laparoscópica). Las pacientes fueron intervenidas entre marzo de 2005 y mayo de 2015, aunque la malla de polivinilideno comenzó a utilizarse para estas pacientes a partir de 2010. Todas presentaban prolapso sintomático del compartimento medio grado III-IV. Para el análisis de los datos se incluyeron 73 pacientes en el grupo de polipropileno y 63 pacientes en el grupo de polivinilideno. En este estudio, los resultados anatómicos fueron comparables entre ambos grupos, y además se demostró una mejoría significativa (similar en ambos grupos) en los valores de los cuestionario UDI-6, IIQ-7 y FSFI. Con respecto a los resultados funcionales, sí que hubo diferencias significativas a favor de la malla de polivinilideno con respecto a los síntomas de llenado y alteraciones sexuales, tales como molestias o dolor durante la penetración, alteraciones en la lubricación y vaginitis; ninguna de las pacientes en el grupo de polivinilideno manifestaron alteraciones durante sus relaciones sexuales, declarándose el 84% sexualmente activas. 1/73 paciente en el grupo de polipropileno presentó exposición de la malla a nivel vaginal frente a 2/63 paciente del grupo de polivinilideno que fueron manejadas satisfactoriamente por vía vaginal (2A, T2, S2).

Las pacientes sexualmente activas que reciben la malla de polivinilideno para la corrección del prolapso parecen presentar una tasa de dispareunia menor, y en general presentan una menor incidencia de síntomas de llenado postquirúrgicos.

Menos consistencia tienen las publicaciones en las que se han utilizado mallas de polivinilideno para la corrección del cistocele por vía vaginal. En un estudio publicado en 2017, el doctor Dimitri Barski y colaboradores analizan los resultados del implante de la malla DynaMesh®-PR4 en 34 pacientes con prolapso anterior/apical grado II/IV y sintomático entre enero de 2012 y abril de 2016 con un seguimiento medio de 19 meses. 8 pacientes ya habían sido sometida previamente a cirugía para la corrección del cistocele sin malla. La muestra no es uniforme, ya que los cirujanos fueron modificando la técnica quirúrgica en función de los resultados, la experiencia con el dispositivo y modificaciones de la propia malla, e incluso se incluyen a pacientes a las que se realizaron otros procedimientos simultáneos como histerectomía, fijación sacroespinosa, sacrocolpopexia y reparación de la pared posterior vaginal. Además, los resultados de la serie no se comparar con ningún grupo control.

Este material no sólo se ha utilizado para prótesis para la corrección del prolapso de órganos pélvico.  El Dr. Poza y colaboradores publican su experiencia con un sling de polivinilideno en 92 pacientes y lo comparan con los resultados con mallas de polipropileno en 457 pacientes (ratio 1:4) entre febrero de 2010 y mayo de 2013.  El 63.2% de las paciente además fueron sometidas a cirugía para la corrección del prolapso siendo similar el porcentaje en ambos grupos. El seguimiento medio de las pacientes fue de 24.6 meses para el PVDF y de 21.3 meses para el polipropileno. Hubo una mayor tasa de fallos no estadísticamente significativa en el segundo grupo, definiendo esta situación como la evidencia clínica de pérdidas con la tos y/o insatisfacción con los resultados quirúrgicos (incluyendo aparición de incontinencia urinaria de urgencia de novo o empeoramiento de la preexistente, alteraciones en el vaciado con infecciones urinarias recurrentes) y uso del mismo número de absorbentes que previo a la cirugía. Los autores destacan que, a pesar de que las diferencias no alcanzan significación estadística, sólo un 4.% de las pacientes en las que se usó polivinilideno presentaron urgencia de novo frente a un 14.1% de las que recibieron polipropileno, resultados en consonancia con los presentados por la Dra. Costantini.

Todavía queda un largo recorrido para saber si se generalizará el uso de estas mallas en uro-ginecología, o si sustituirán a las mallas de polipropileno, pero se debe asegurar un correcto seguimiento de estas paciente e informar de las complicaciones que pudieran aparecer a medio-largo plazo.

Resumen realizado por Bárbara Padilla Fernández.