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05-11-2015

Resumen de la Society Meeting conjunta de la SINUG, CAU y ALAAP, Montreal 2015

Joint Society Meeting of SINUG, CAU and ALAP: How do Iberoamerican societies deal with Functional and Pelvic Floor Challenges?

El manejo de la vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento médico supone un problema para el manejo clínico de estos pacientes. En un cara a cara sobre los resultados a largo plazo del Botox y la Neuromodulación se presentaron los resultados de ambos tratamientos.

El manejo de la vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento médico supone un problema para el manejo clínico de estos pacientes. En un cara a cara sobre los resultados a largo plazo del Botox y la Neuromodulación se presentaron los resultados de ambos tratamientos. El Dr. Jiménez-Cidre puntualizó que, aunque los resultados presentados en los trabajos publicados y la propia experiencia en esta terapia es buena, el tratamiento con toxina botulínica por el momento sólo podemos considerarlo a “medio plazo”, dado que aún no ha pasado el tiempo necesario para que exista evidencia científica a largo plazo. La falta de adherencia a la terapia (discontinuación en las reinyecciones) es una cuestión que requiere una mayor profundización, con estudios de seguimiento más largo para aclarar los motivos que lo causan. El Dr. Blasco presentó los resultados con Neuromodulación de raíces sacras, terapia en la que si existen estudios con seguimientos a largo plazo. Coincidió con el Dr. Jiménez-Cidre en que esta terapia, de forma similar a la toxina botulínica, requiere un manejo muy cuidadoso de las expectativas del paciente, recomendado una detallada información del paciente.


El prolapso de suelo pélvico fue motivo de un segundo grupo de presentaciones. El Dr. Nucelio Lemos, en su presentación sobre complicaciones del uso de material sintético en cirugía reconstructiva de la pelvis, destacó la importancia de las lesiones nerviosas enfatizando en la importancia de conocer la anatomía y reconocer la presencia de ésta complicación para realizar un tratamiento precoz de la misma. Presentó su experiencia en el manejo laparoscópico de las mismas con buenos resultados de la técnica de descompresión e implante de electrodo de neuromodulación en el mismo acto.


El uso de mallas en la corrección de prolapso pelviano, aunque es una técnica ampliamente aceptada, ha sido motivo de notas de advertencia desde la FDA, con referencias al desarrollo del material protésico, cualificación del profesional, e información al paciente sobre su uso. En este sentido la Dra. Montse Espuña presentó sus recomendaciones sobre un adecuado consentimiento informado en la cirugía del prolapso pelviano. Destacó la importancia de transmitir a la paciente las ventajas en inconvenientes de las técnicas (clásicas o con malla) y consensuar con las pacientes las expectativas del tratamiento. Destacó la importancia de concretar en cada paciente, con su edad y hábitos de vida particulares, el grado del prolapso, compartimento afectado y presentación inicial o recidivada, para poder realizar una información lo más individualizada posible en cada caso.


En la discusión entre cabestrillo mediouretral transobturador (MUS) y cabestrillo de incisión única (SIS), la Dra. Laura Escobar presentó la evidencia actual acumulada respecto al MUS, que tiene un nivel de evidencia alto (1a y 1b) en sus variantes retropúbica y transobturadora con las diferentes vías de acceso (in-out, out-in, etc) en incontinencia de esfuerzo inicial. Recalcó también que los resultados en casos recidivados o de insuficiencia esfinteriana intrínseca no muestran suficiente evidencia para pronunciarse en la actualidad, aunque los datos sugieren una mayor eficacia en la via retropúbica.


En este debate el Dr. Lluis Amat destacó que no todos los SIS son iguales, detallando la heterogeneidad de dispositivos comercializados, que emplean materiales y sistemas de anclajes muy diversos, y especialmente de la evidencia de la literatura que los soporta. Esta, que en algunos casos ha llevado a la retirada del mercado de algunos productos, es en general escasa, de corto seguimiento o de bajo nivel de evidencia. Su experiencia personal con el cabestrillo Needleless, basada en un estudio prospectivo y randomizado con MUS ha demostrado la no inferioridad respecto a este último, con menor morbilidad y  realizando el SIS bajo anestesia local y en régimen ambulatorio. Sin embargo observó una tendencia no significativa a un peor resultado en los casos más severos.


El Dr. Eduardo Vicente realizó una puesta al día de la evidencia disponible en la actualidad en el manejo del dolor pélvico crónico. Destacó la necesidad ineludible de realizar un enfoque holístico que englobe desde el inicio un enfoque activo dirigido al el tratamiento del dolor para evitar el fenómeno de amplificación y centralización del mismo, así como el tratamiento de la repercusión psicológica en cuanto a ansiedad/depresión que genera el dolor crónico. Concretando en el dolor pélvico de origen vesical, mencionó el tratamiento con toxina botulínica, que basándose en resultados prometedores preliminares, ya tiene un alto grado de recomendación según las guías clínicas. Con experiencia de más largo plazo, la reposición de la barrera de glicosaminglicanos, así como la neuromodulación sacra han mostrado ser tratamientos eficaces con diversas tasas de resultados.


 En la puesta al día sobre los recientes avances en urofarmacología, el Dr. Daniel García hizo énfasis en el papel central del urotelio y los mecanismos de interrelación con las fibras musculares y nerviosas, así como de su complejo sistema molecular de interacción, entre ellos. Mencionó el papel de los antagonistas de los receptores TPRV (Transient receptor potential channels of vanilloids) de los inhibidores de la RhoKinasa y de los agonistas de los receptores de los cannabinoides. Concluyó que los receptores sensibles al estrés, a las variaciones de temperatura, así como los cambios metabólicos y en la vascularización derivados del envejecimiento probablemente marquen el enfoque del manejo farmacológico de la vejiga hiperactiva en el futuro.


El Dr. Juan Pablo Valdevenito realizó un repaso de los principios básicos de la mecánica de la micción, así como de los métodos para estimar la contractilidad del detrusor. Mencionó que el hallazgo de un PIP (presión isovolumétrica proyectada en el nomograma de Shaffer) < 99 o DE (Coeficiente de Detrusor) < 1 suelen concordar en el diagnóstico del detrusor hipocontráctil en el varón prostático.  En el caso de la mujer, el hecho de que la mayoría de estudios provienen de mujeres con alguna patología del tramo urinario inferior, la presencia de valsalva y de diferentes patrones miccionales que presentan de forma fisiológica, conducen a una falta una definición clara del detrusor hipocontráctil en la actualidad. El Dr. Valdevenito apuntó que un PIP < a 30 cm de agua, considerado según la adaptación del PIP propuesta por Tan, así como un Qmax < 12 ml/s con una PdetQmax < 10 cm de agua sugerirían la presencia de detrusor hiperactivo en la mujer.


 El debate sobre el uso de mallas en la corrección del prolapso pelviano es de total actualidad. Tanto el Dr. Raúl Valdevenito como el Dr. Jordi Cassadó, defendiendo diferentes posiciones coincidieron en que la recurrencia anatómica tras la cirugía clásica vaginal del cistocele sin malla no siempre supone una recurrencia sintomática o funcional. En este compartimento el papel de la malla se reservaría a las recurrencias. El Dr. Valdevenito defendió el uso de malla como primera elección en el tratamiento del prolapso apical, mediante colposacropexia. Por otra parte el Dr. Cassadó enfatizó en la falta de definición del éxito tras una cirugía de prolapso pelviano y la falta de evidencia sobre la ventaja de colocar una malla en compartimento anterior/posterior y la necesidad de identificar los grupos de riesgo de recidiva en los que se justificaría el uso de malla a pesar de un aumento de complicaciones.  Ambos ponentes coinciden en que no hay que abandonar el uso de mallas sino racionalizarlo, mediante una mayor exigencia a la industria en el desarrollo de materiales, una mayor exigencia en la formación del profesional que la realiza, tanto en relación con el implante como en el manejo de las complicaciones, y una mayor exigencia en la calidad de los estudios que nos permita obtener unos razonables niveles de evidencia y recomendaciones en cada compartimento, en presentaciones iniciales o recidivadas.

Firma: Dr. Carlos Errando Smet. Fundació Puigvert. Barcelona
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